برگه اظهاریه روی کاغذ وزارت عدلیه با آرم شیر و خورشید: اظهار کننده محمدناصر صفا ملقب به ظهیر السلطان ساکن خیابان جنت گلشن است که علیه قمرالملوک، فرزند میرزا احمد خان معاون الملک ساکن خیابان جنت گلشن، اظهار کرده است ویکصد و چهل هزار و سیصد و هفتاد و یک ریال از او مطالبه کرده است. خلاصه اظهارات به این شرح است که پدربزرگ خانم قمرالملوک، یعنی میرزا محمدعلی خان قوام الدوله در تاریخ بیست و سوم صفر ۱۳۲۱ ق املاک واقع در عراق را به حاجی آقا حسن ملک التجارعراق تبریزی الاصل ساکن سلطان آباد عراق درازای مبلغ پنجاه هزار تومان به مدت پنجاه سال قمری مصالحه کرده است و شاهدان این مصالحه شیخ مرتضی غروی و شیخ فضل الله نوری بوده اند. در پایان این اظهاریه امضای قمرالملوک به تاریخ شانزدهم صفر ۱۳۵۳ ق آمده است و در کنار سند نوشته شده در تاریخ ۹ خرداد ۱۳۱۳ ش به قمرالملوک تشریح شد.